부인과 클리닉

원인

정상적으로 질 내에 살고 있는 락토바실리라는. 유산균이 살 수 있는 질 내의 산성 환경이 없어지는 상황, 즉 잦은 성교, 질 깊숙한 곳까지 물로 씻어내는 뒷물(hip bath), 자궁경부가 헐어서 생기는 과다한 점액분비 등이 원인으로 추정된다. 질 내에 정상적으로 존재하는 유산균이 한번 없어지고 나면 다시 유산균이 서식하는 것이 어렵기 때문에 일단 세균성 질염에 걸리면 자주 재발하게 된다.

증상

질 분비물이 누런색이나 회색을 띠고 생선 냄새가 나며, 특히 생리 전후 또는 성관계 후에 증상이 심해진다. 증상이 전혀 없는 경우도 많다.

진단/검사

진단은 외래에서 질 분비물을 채취해서 검사한 결과를 토대로 이루어진다. 외래 검진시 육안관찰과 STD 12종 (질염)검사 를 통해 이루어진다

치료

세균성 질염의 치료는 항생제를 이용한 약물요법으로 이루어진다. 이때 사용하는 항생제는 질 내에 정상적으로 존재하는 균인 락토바실리는 죽이지 않으면서, 세균성 질염의 원인균인 혐기성 세균에 대해서만 효과를 나타내야 한다.. 세균성 질염은 성에 의해 전파되는 성 매개성 질환이 아니므로 배우자는 치료를 받을 필요 없다.

원인

배란 장애와 관련된 호르몬 불균형으로 인해 자궁내막이 비정상적으로 떨어져 나오면서 출혈이 발생하는데, 초경 이후 수년간 미성숙 상태에 있는 시상하부-뇌하수체-난소축(hypothalamus-pituitary-ovary axis)에 의해 발생하는 경우가 가장 흔하다. 그 외에도 다낭성 난소 증후군과 같이 시상하부-뇌하수체-난소축의 기능 장애로 인한 만성적 무배란이 원인이 될 수 있고, 갱년기에 난소 기능의 저하로 인한 무배란의 경우에도 발생할 수 있다

증상

비정상적인 월경 양상을 보인다. 정상적인 월경과 달리 생리 기간이 너무 짧거나 길고 주기가 불규칙하며, 월경량이 과도하게 많은 경향이 있다. 정상적인 월경의 경우, 월경 기간은 2~7일 정도이고, 21~35일 정도의 규칙적인 주기를 가지며, 정상 월경 기간 중의 출혈량은 대개 30ml를 넘지 않는다. 자궁이나 골반 내 질환 등 원래 앓고 있던 질환이 없는 상태에서 자궁출혈이 비정상적으로 발생하는 것을 말하며, 대개는 난자가 배출되지 않는 무배란성 출혈이다.

진단/검사

임상적으로 기능성 자궁출혈로 추정되는 경우에는 내과적 치료를 먼저 시도하고, 치료에 반응이 없을 때 나중에 시행하는 것이 보통이다. 과거 자궁내막을 긁어내어 실시하는 소파(scratch; 긁음)에 의한 조직검사는 대개 국소마취 없이 시행할 수 있는 내막 채취를 통한 조직검사를 시행하는 추세이다.

치료

치료의 목표는 불규칙한 월경 주기를 조절하고 빈혈을 교정하는 데 있으며, 기능성 자궁출혈의 확진을 위해 주의 깊은 관찰이 지속적으로 필요하다. 일반적으로 비정상 출혈이 나타나기 전 정상 월경 주기를 보였던 환자의 경우 치료 결과가 좋으며, 이 중 약 5% 정도에서만 증상이 지속되어 내분비학적 추가 검사가 필요하게 된다.
비정상적 자궁출혈을 보이는 환자에게 자궁경 검사를 시행한 결과 약 1/3에서 자궁 질환이나 해부학적 이상이 없는 기능성 자궁출혈로 보고된 바 있다. 특히 청소년기에 나타나는 비정상 자궁출혈은 약 75%가 기능성 자궁출혈이기 때문에 대부분의 경우 내과적 약물치료를 통해 효과적으로 치료될 수 있다.

원인

체내 에스트로겐이 감소하는 상황에서 발생한다.
폐경, 수유, 특정 약물(성선자극호르몬분비호르몬 작용제;GnRH agonist, 메드록시프로게스테론 등), 종양의 치료를 위해 수술적으로 난소를 제거하였거나 항암 및 방사선 치료를 받은 경우 등이 원인이 될 수 있다.

증상

질 부위의 불편감, 작열감, 가려움, 성교통, 비정상적 분비물, 때로는 빈뇨 및 배뇨통을 일으킨다.

치료

*질 모이스쳐라이져(Moisturizer): 질의 수분감을 위해 주 2-3회 꾸준히 사용한다.

*질 윤활제(Lubricant): 질 건조로 인한 성교통을 경감시키기 위한 것으로 성교전 질내에 사용하거나 파트너의 성기에 사용할 수 있다.
(위 두가지는 처방없이 구입할 수 있으며, 질 전용 제품이 아닌 얼굴, 손, 바디 로션을 질내에 사용하는 것은 질 조직을 자극할 수 있어 권고되지 않음)

*질 에스트로겐: 가장 효과적인 치료이며 질 모이스쳐라이져나 윤활제로 증상 경감이 되지 않을때 의사와 상담후 처방이 필요하다.
크림, 타블렛/캡슐, 링 등의 제형이 있으나 현재 국내에서는 타블렛 제형이 가장 많이 사용되고 있다.

예방방법

치료를 통해 어느 정도 증상이 경감되면 성교를 지속하는 것이 질의 탄력성을 유지하고 질 건조 악화를 예방하는데 도움이 된다고 알려져 있다.

원인

잦은 출산, 난산 등으로 인한 골반 저근의 약화, 신경 손상으로 인한 요도괄약근의 기능 저하, 골반부 수술이나 방사선 조사력, , 급만성 요로감염 등이 요실금을 일으킬 수 있다.

증상

요실금의 복압이 올라갔을 때 발생하는 복압성 요실금, 소변을 보고 싶을 때 소변을 참지 못하는 절박성 요실금, 방광에 소변이 가득 차 넘쳐 흘러서 발생하는 일류성 요실금,
복압성 요실금이 있는 경우 기침, 재채기, 웃을 때, 줄넘기, 무거운 물건을 들 때와 같이 복압이 올라가는 상황에서 소변을 보게 될 수 있으며 절박성 요실금이 있는 경우 소변을 보러 화장실을 가는 동안에 이미 소변이 새는 경우가 많다.
일류성 요실금이 있을 시에는 소변 줄기가 약해져 소변을 볼 때 힘을 주어야 나오는 경우가 많으며 소변을 보고도 개운하지 않은 잔뇨감을 느낄 수 있다.
진성 요실금은 요관이나 방광에 구조적으로 이상이 있거나 요도괄약근의 기능이 소실되어 소변을 저장하지 못하고 항상 소변이 새는 증상이 있는 경우이다.

치료

요실금은 각각의 종류에 따라 다른 원인으로 발생하기 때문에 여러 가지 진단적 검사를 통해 그 원인을 찾아내어 각각의 원인을 치료하는 것이 중요하다. 치료에는 방광 훈련 및 골반저근운동(pelvic floor muscle exercise), 바이오피드백, 약물요법 수술 요법 등이 있다.
1) 방광훈련은 절박성 요실금의 치료에 사용되는 치료로 소변을 참는 훈련을 통해 배뇨간격을 점차 늘려나가게 한다.
2) 골반저근 운동은 '케겔운동'이라고 불리며 골반저근을 지속적으로 수축, 이완시킴으로써 괄약근을 강화시키는 운동이다.
3) 바이오피드백은 골반 근육의 수축을 감지할 수 있는 작은 기구를 질 안에 넣고 운동을 하면서 근육이 제대로 수축되는 지 모니터로 확인하면서 환자로 하여금 올바른 운동을 하게끔 하는 방법이다.
4) 약물요법의 경우 절박성 요실금의 경우 항콜린제 계통의 약물을 주로 사용하며, 복압성 요실금의 경우 알파 항진제 계통의 약물을 사용한다.

방광 훈련, 골반저근 운동 및 약물요법에도 호전이 없는 경우 수술적 요법을 시행하게 되며 요도 밑에 인공테이프를 유치시키는 흔히 요실금 수술이라 부르는 테이프 수술(TOT) 이 대표적이다.

식이요법/생활가이드

꾸준한 골반근육 운동, 배뇨시간을 정해 규칙적인 배뇨하기, 방광을 자극하는 음식(알코올, 카페인이 함유된 음료, 매운 음식, 신맛이 나는 주스나 과일류, 인공 감미료, 초콜릿, 시럽, 꿀, 설탕 등) 회피, 체중 감량, 금연 등이 도움이 된다.

시술방법

환자는 쇄석위(누워서 양측 다리를 벌리는 분만 시 자세)로 눕고, 인공적으로 삽입된 소변 줄을 이용해 방광의 소변을 비우게 된다. 마취는 전신 마취, 척추 마취가 모두 가능하지만 국소 마취로 충분하다. 국소 마취제를 투여하는 부위는 수술 방법에 따라 차이가 있다. 테이프가 어디에 위치하느냐에 따라 적절한 곳에 국소 마취제를 주입한다.

TOT 술식: TOT는 TVT나 SPARC보다 더 나중에 소개된 수술 방법이다. TVT나 SPARC 두 가지 수술법과 다른 점은 테이프가 통과되는 길이 다르다는 것이다. 중부 요도에 테이프가 유치되는 원리는 같지만 테이프의 한쪽 끝이 하복부 쪽으로 나오지 않고 골반의 폐쇄공을 통해 나오게 된다.

소요시간

수술 소요시간은 대개 30분 전후이다.

경과/합병증

국소 마취를 하고 합성 물질을 이용한 슬링 수술을 받았다면 수술 당일에 퇴원하기도 하고, 하루 동안 입원한 뒤 다음날 퇴원하기도 한다. 입원해서 수술을 받는 경우에도 수술 받은 다음날 퇴원하여 즉시 정상적인 일과에 복귀할 수 있다. 입원하지 않고 수술을 받는 경우에는 일정 기간 회복 시간을 가진 후 바로 집으로 귀가할 수 있다. 소변 줄은 수술 후 마취가 풀리면 제거하고 스스로 배뇨를 할 수도 있지만, 대개 수술 후 다음날까지 소변 줄을 꽂은 채로 지낸 뒤 제거하고 환자 스스로 배뇨하게 한다.

부작용/후유증

합성 물질을 이용한 슬링 수술은 매우 안전한 수술 방법이다. 대부분 아무런 부작용이나 후유증 없이 요실금의 호전을 기대할 수 있다. 그러나 드문 경우이긴 하지만 요도가 눌려 요도가 막히거나, 요절박이나 절박성 요실금 등의 배뇨 장애가 발생할 수도 있고 방광이나 요도의 벽이 뚫리거나, 상처 감염 등과 같은 합병증도 발생할 수 있다. 이러한 합병증은 시간이 흐르면서 차차 나아지거나 약물로 치료하면 호전되지만, 일부 환자의 경우 시술한 테이프를 제거하거나 절단해야 하는 경우도 있다.

치료질병

복압성 요실금, 혼합성 요실금

생활가이드

수분 섭취 제한, 시간제 배뇨, 골반근육 훈련 등은 시술 후 회복을 빠르게 하고 재발하지 않도록 돕는 생활방식이다. 흡연은 만성 기침을 유발할 수 있으므로 금연한다. 또한 카페인이나 자극성 있는 음식 등은 방광의 유순도(compliance)를 감소시킬 수 있으므로 적게 먹는 것이 좋다.

원인

사춘기가 되면 여성의 난소에서는 여성호르몬인 에스트로겐(estrogen)과 프로게스테론(progesteron)이 분비됩니다. 에스트로겐은 대표적인 여성 호르몬으로서 유방과 자궁의 성장 등에 일정한 역할을 합니다. 프로게스테론은 수정란을 자궁에 착상시키고 보호하는 역할을 하는 호르몬입니다. 임신 기간 동안에는 프로게스테론이 지속적으로 분비되면서 태아를 보호합니다. 임신을 하지 않은 기간에는 이 호르몬의 분비가 중단되면서 월경이 발생합니다. 갱년기가 되면 이런 호르몬의 생성은 감소하고, 월경이 중단됩니다. 폐경기가 되기 전부터 인체 내에서는 프로게스테론과 에스트로겐의 분비가 점차로 감소합니다. 이에 따른 호르몬의 부족 현상으로 나타나는 증상이 바로 폐경기 증상입니다.

증상

갱년기에 가장 흔하게 나타나는 증상은 불규칙한 생리입니다. 여성 호르몬의 결핍에 의한 증상도 나타납니다. 우리나라 여성 중 50% 정도는 안면 홍조, 빈맥, 발한과 같은 급성 여성 호르몬 결핍으로 인한 증상을 경험합니다. 20% 정도의 여성은 이러한 증상이 더 심하게 나타납니다. 안면 홍조와 함께 피로감, 불안감, 우울, 기억력 감퇴 등의 증상이 동반되기도 합니다. 주로 밤에 증상이 나타날 경우에는 수면 장애를 겪기도 합니다. 그리고 수개월 후에는 에스트로겐의 부족으로 인해 질에 있는 수분이 건조되면서 '질 건조' 또는 '질 위축증'이 나타납니다. 이러한 상태는 성교 시 통증을 유발하며, 감염으로 인한 심한 가려움이 동반될 수 있습니다.

치료

호르몬 보충 요법은 폐경 증상을 완화시키고 비뇨생식기계의 위축을 예방하며, 골다공증으로 인한 골절을 막아주는 데 효과적입니다. 여성 호르몬을 투여하면 골밀도가 증가하여 골절이 감소한다고 보고되었습니다. 이에 따라 호르몬 보충 요법이 폐경 후 골다공증을 예방할 목적으로 사용되고 있습니다. 아울러 이 요법은 폐경 후 피부의 탄력과 두께를 유지하는 데 효과가 있을 뿐만 아니라 대장 직장암의 발생률을 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 과거에 자궁내막암이나 유방암 같은 호르몬 의존성 종양이 있었던 사람은 호르몬 보충 요법을 시행하면 재발할 가능성이 발생하므로 이 요법을 권장하지 않습니다.

이외에 간부전증이 아주 심한 경우, 현재 담낭 질환이 진행 중인 경우, 혈관 색전증이 있는 경우, 진단되지 않은 비정상 자궁 출혈이 있는 경우에는 호르몬 요법을 사용할 수 없습니다. 이런 상황에 처한 사람이 급성 호르몬 결핍 증상으로 고통을 겪는다면, 호르몬제 이외의 약물과 생활 패턴의 변화를 통해 증상의 조절을 꾀할 수 있습니다.

주의사항

갱년기에 건강한 정신과 신체를 유지하기 위해서는 흡연을 삼가고, 균형 있는 식사와 적절한 운동을 하는 것이 최상의 방법입니다. 골다공증을 예방하기 위해 유제품 등의 고칼슘 식품을 섭취하고, 매일 칼슘제를 복용하는 것이 필요합니다. 칼슘 흡수를 방해하는 술과 탄산음료를 되도록 삼갑니다. 저지방, 저염식을 실천하여 심장 질환 위험을 감소시켜야 합니다. 매주 3회씩, 매회 적어도 20분 정도 유산소 운동을 하면, 심장이 튼튼해지고 뼈가 강해지는 데 도움이 됩니다. 따라서 산책, 수영 등 몸 전체를 움직이는 활동을 하는 것이 좋습니다.

원인

- 낮은 골밀도의 원인: 유전적 요인, 조기 폐경, 약제(스테로이드), 동반 질환, 흡연, 알코올, 류마티스관절염
- 골절의 원인: 낮은 골밀도, 저체중, 과거 골절력, 부모 혹은 형제의 골절력, 흡연, 알코올, 류마티스관절염

진단/검사

골밀도 검사 방법으로는 이중에너지 X선 흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry; DXA), 초음파, 정량 전산화단층촬영술(quantitative CT) 등이 있다. 이 중 DXA가 대부분의 병원에서 이용되는 표준화된 방법이다.

치료

골절이 없이 골다공증만 있는 경우 생활 습관 개선과 더불어 약물 치료를 하며, 골절의 위험요소를 없애는 것이 중요하다. 운동은 뼈를 튼튼하게 할 뿐만 아니라 평형감각 유지 등에 좋은 영향을 주고, 넘어질 가능성이 줄어들게 되어 골절의 예방에 도움이 되므로 1주일에 세 번은 규칙적으로 운동을 하는 것이 좋다.
모든 약물치료에는 칼슘과 비타민 D를 함께 투여해야 하는데, 칼슘은 하루 800~1000mg, 비타민 D는 하루 800 단위 이상을 권장한다.
약제로는 전통적으로 폐경기 여성에게 많이 사용되는 여성호르몬 제제, 데노수맙 (denosumab), 비스포스포네이트(bisphosphonate) 제제, 부갑상선호르몬 등이 있다.
데노수맙은 파골세포 생성, 활성화와 생존을 증가시키는 RANKL의 단세포 항체로서 골흡수 억제제 이다. 약제는 현재 데노수맙 한 가지 종류가 있으며, 6개월에 한번씩 맞는 주사 형태로 투약이 가능하다.
여성호르몬은 골절 감소의 효과가 있으며, 골다공증 환자 뿐만 아니라, 정상 골밀도, 골감소증 환자에서도 효과적입니다. 특히 안면홍조가 동반된 폐경 직후 여성에서는 좋은 치료 방법이다.
다만 고령 환자에서는 혈전증과 유방암의 위험을 미미하게 높일 수 있다는 보고가 있어, 선택적 에스트로겐 수용체조절제(selective estrogen receptor modulator; SERM)가 개발되었다. 이 계열의 약제로는 라록시펜(raloxifene)과 바제독시펜(Bazedoxifene)이 있다. 부갑상선호르몬은 골모세포(뼈 모세포)를 활성화시켜 새로운 뼈를 만들도록 한다. 다른 골다공증 치료제와는 달리 실제로 골조직의 증가를 가져오는 약이지만 가격이 비싸고 매일 주사로 투여해야 하는 것이 단점이다.

예방방법

과도한 음주를 삼가하고 흡연은 중단하며 적절한 유산소 운동과 스트레칭, 제자리에서 뛰기 등과 같은 운동을 하여 골량을 유지하여야 한다. 짠 음식을 피하여 염분과 함께 칼슘이 소실되는 것을 방지하여야 하며 1주일에 2회씩은 약 15분 정도 햇볕을 쬐어 뼈에 필요한 비타민D를 충분히 합성하도록 하는 것이 좋다. 또한 비타민 D 가 풍부한 유제품을 통해 섭취하는 것도 좋다.

식이요법/생활가이드

골절이 일어날 수 있는 상황을 만들지 않는 것이 중요하다. 예를 들어 미끄러운 바닥을 다닐 때는 조심하고, 어두운 곳은 꼭 불을 켜고 다니며, 시력이 좋지 않으면 시력교정을 통해 넘어질 가능성을 낮추어야 한다. 걷다가 걸려서 넘어지지 않도록 전선 코드나 카펫 등도 잘 정리해야한다. 적절한 칼슘 및 비타민 D 섭취에는 우유, 치즈, 표고버섯 등이 도움이 되며, 짠 음식을 피해야 한다.

경구 피임법

- 복합 경구 피임제: 여성호르몬과 황체호르몬을 함유하며, 21일간 복용하고 7일간 휴약한다.
- 황체호르몬 단일 경구 피임제: 소량의 황체호르몬 단일 성분으로 이루어졌으며, 매일 같은 시간에 복용한다. 복합 경구 피임제에 비하여 효과가 떨어진다.

임플라논

길이 4cm에, 두께 2mm 크기의 막대 모양 피하 이식 피임기구로, 상완의 피하 부위에 주로 삽입한다. 피임효과는 3년간 유지된다.

미레나

자궁 내 피임 장치의 일종으로 T자형의 작은 플라스틱으로 이루어져 있으며 호르몬을 함유하고 있는 저장소가 있어서 매일 일정한 소량의 레보노게스트렐(levonorgestrel)이라는 호르몬을 자궁내막에 직접 분비하는 장치이다. 자궁에 삽입한 후 5년간 효과가 있으며, 가역적인 피임법으로 제거하면 다시 임신이 가능하다. 루프 안에 있는 레보노게스테롤이라는 황체호르몬이 자궁경부 점액을 끈끈하게 하여 정자가 난자에 접근하는 것을 방해하고, 자궁과 난관 안에서 정자의 운동을 방해하여 임신을 막는다. 황체호르몬은 주로 자궁 안에서만 작용하기 때문에 자궁내막이 얇아져 수정란이 착상하는 것을 막고 월경량을 줄이며 월경 기간도 짧아진다.
자궁경부를 통과하기 때문에 주로 출산을 경험한 여성에게 시술한다. 한 번 시술하면 5년간 피임 효과가 유지된다. 장기간 확실한 피임을 원할 때, 월경량과 월경 기간을 줄이고자 할 때, 월경통이 심한 경우, 철겹핍성 빈혈이 있으면서 피임이 필요할 때, 기존 자궁내 장치가 부작용을 일으킬 때, 수유중일 때, 폐경기 여성호르몬 치료시에 자궁내막암을 예방하고자 할 때 유용하다. 삽입 후 3개월 안에 불규칙한 출혈이 올 수 있으며 무월경 증상이 오기도 한다
산후에 삽입할 경우 자궁이 원상태로 회복될 때까지 기다려야 하나 분만 후 6주 이전에 삽입해서는 안 된다. 자궁의 회복이 상당히 지연된다면 분만 후 12주까지 기다리는 것을 고려해야 한다.

카일리나

자궁강에 삽입되며 삽입 후 5년간 유효하다.
제이디스 삽입후 3년간 효과가 있으며 이 약은 월경시작 7일 이내에 자궁 내에 삽입되며 월경 주기 중 어느 때라도 새로운 것으로 교체될 수 있다. 임신 초기 3개월 이내 유산된 경우에 이 약을 즉시 삽입할 수 있다.

남성용 콘돔

제대로 잘 사용하면 피임 실패율 2%까지도 피임 효과를 볼 수 있으나 피임 실패율이 15%까지도 갈 수 있다. HIV 감염, 임질, 매독, 헤르페스, 클라미디아, 트리코모나스 등의 성병 예방에 어느 정도 도움이 되며 자궁암의 원인이 되는 사람유두종바이러스의 차단에도 도움이 된다.

사후 피임(응급 피임)

성교 후 수일 이내에 임신을 예방할 수 있는 방법으로 응급 피임약은 복합 응급 피임약과 황체호르몬 단일 응급 피임약, 즉 레보노르게스트렐(levonorgestrel) 단일 제제가 있다. 성교 후 늦어도 72시간 내에 복용하여야 효과가 있으며 피임 실패율이 높으므로 복용 후 3주 뒤에도 생리가 나오지 않으면 임신 여부를 꼭 확인하여야 한다.

시술방법

수면 혹은 국소 마취 후 질경(Speculum)을 이용하여 자궁 경부를 노출시킨다. 질확대경을 통해 병변의 위치와 범위, 변형대를 확인한 후 절제하기 적합한 고리(Loop)의 크기를 선택한다. 아세트산용액이나 루골용액(Lugol's solution)을 미리 도포하면 절제 범위를 결정하는데 도움이 될 수 있다.. 병변이 클 경우 여러 번에 걸쳐 나눠 절제할 수 있는데, 병변의 경계 부위나 잔류여부를 확인하기 위해서는 절제 방향을 파악해두는 것이 좋다. 절단 부위의 기저 부위는 공 모양의 전극을 이용하여 소작해준다.

소요시간

5~15분 정도 소요되나 병변의 크기나 진행상황, 출혈 여부에 따라 달라질 수 있다.

주의사항

수술 후 약 4~6주간은 대중 목욕탕이나 탕에 들어가는 목욕, 성관계는 피해야 한다.
수술 부위에 지혈을 위한 거즈를 삽입한 경우에는 반드시 수술 다음날에는 제거해야 하며, 대부분은 저절로 좋아지지만 생리 양 이상의 출혈이 지속되는 경우에는 병원에 반드시 내원해야 한다.

생활가이드

자궁경부 상피내병변으로 치료를 받은 사람 중에서도 재발 가능성이 있으므로 수술 후에도 반드시 정기적으로 검진을 받아야 하며, 인유두종바이러스(HPV) 감염을 낮출 수 있도록 노력해야 한다. 자궁경부암 예방백신을 접종하는 것도 도움이 될 수 있다. 흡연도 자궁경부 이형성증을 유발하는 위험요인 이므로 금연하는 것이 좋고, 콘돔을 생활화 하는 등 성생활 관련 위험 요인을 피해야 한다.